Skip to content

Farmakogenetyka Warfaryny

2 miesiące ago

915 words

Badanie algorytmu farmakogenetycznego w celu oszacowania odpowiedniej początkowej dawki warfaryny, zgłoszone przez międzynarodowe konsorcjum Warfarin Pharmacogenetics (wydanie z 19 lutego), podkreśla wyzwania związane ze stworzeniem ogólnie stosowanego algorytmu do dawkowania warfaryny. Autorzy wykorzystali nieprecyzyjny punkt końcowy – mianowicie dawkę przewidzianą do osiągnięcia stabilnego międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). Badacze stwierdzili, że ich model byłby najbardziej przydatny w przypadku pacjentów, dla których stabilna, terapeutyczna dawka warfaryny jest mniejsza niż 22 mg lub większa niż 48 mg na tydzień, ale byłaby mniej użyteczna dla pacjentów wymagających pośrednich dawek. Chociaż dane genetyczne poprawiły dokładność dostępnych modeli do przewidywania dawki warfaryny, to czy dodanie testów genetycznych może zmniejszyć ryzyko krwawienia lub zakrzepicy, lub obu, jest kluczowym pytaniem, a odpowiedź pozostaje nieznana.
W praktyce klinicznej dokładne monitorowanie pozwala na indywidualne dostosowanie dawki podczas rozpoczynania leczenia warfaryną. Testy genetyczne nie mogą wyeliminować istotnych zagrożeń, takich jak fragmentaryczne przejścia opieki, współistniejąca terapia przeciwpłytkowa i bariery społeczno-ekonomiczne w częstym pomiarze INR. Co więcej, odkrycia jedynej wysokiej jakości, porównawczego badania genotypowania wśród pacjentów rozpoczynających terapię warfaryną rzucają poważne wątpliwości co do hipotezy, że dawkowanie warfaryny oparte na genach zmniejszy niekorzystne wyniki.2 Fakty te, wraz z niedawną analizą kosztów skuteczność dawkowania warfaryny w oparciu o genetykę 3 pozostawia nas w niepewności co do tego, czy pacjenci mogą korzystać z testów genetycznych w rutynowej praktyce.
David A. Garcia, MD
Centrum Zdrowia Uniwersytetu w Nowym Meksyku, Albuquerque, NM 87107
Elaine Hylek, MD, MPH
Boston University Medical Center, Boston, MA 02118
3 Referencje1. Międzynarodowe konsorcjum Warfarin Pharmacogenetics. Oszacowanie dawki warfaryny z danymi klinicznymi i farmakogenetycznymi. N Engl J Med 2009; 360: 753-764
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, i in. Randomizowane badanie oparte na genotypach w porównaniu ze standardowym dawkowaniem warfaryny u pacjentów rozpoczynających doustne leczenie przeciwzakrzepowe. Circulation 2007; 116: 2563-2570
Crossref Web of Science Medline
3. Eckman MH, Rosand J, Greenberg SM, Gage BF. Opłacalność stosowania informacji farmakogenetycznych w dawkach warfaryny u pacjentów z nieperodowym migotaniem przedsionków. Ann Intern Med 2009; 150: 73-83
Web of Science Medline
Badanie przeprowadzone przez International Warfarin Pharmacogenetics Consortium, a także artykuł opublikowany wcześniej, wskazuje, że genetyka odgrywa ważną rolę w terapii warfaryną. Obawiamy się wyższego dawkowania i przyspieszonej odpowiedzi u pacjentów w podeszłym wieku. Obecnie zaleca się stosowanie jeszcze mniejszej dawki u pacjentów w podeszłym wieku niż dawki stosowane u młodszej populacji dorosłych po rozpoczęciu leczenia.2 W jaki sposób potraktowano wiek jako współzmienną. Ponadto warto wiedzieć, czy poziomy czynnika VII oraz białek C i S wpływają na ekstremalne dawkowanie warfaryny.
Asit B. Shil, MD
Maureen P Strohm, MD
Uniwersytet Południowej Kalifornii Keck School of Medicine, Los Angeles, CA 90015
edu
2 Referencje1. Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, i in. Genetyczne determinanty odpowiedzi na warfarynę podczas wstępnej antykoagulacji. N Engl J Med 2008; 358: 999-1008
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, i in. Farmakologia i zarządzanie antagonistami witaminy K. Klatka piersiowa 2008; 133: 160S-98S
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Garcią i Hylekiem, że nie ma pewności, czy dawkowanie warfaryny oparte na genetyce poprawi wyniki, a to podejście do dawkowania nie rozwiąże innych problemów związanych z zarządzaniem związanych z dawkowaniem warfaryny (np. Opieki fragmentarycznej). Randomizowane, kontrolowane badania porównujące opiekę z genotypem z podejściem niegenetycznym są planowane w Stanach Zjednoczonych, Europie i Korei i będą kluczowym krokiem w wykazaniu, że dawkowanie oparte na genotypie może poprawić kontrolę antykoagulacyjną. Ostatecznie, bardzo duże próby mogą być potrzebne do określenia wpływu genotypowania na wyniki kliniczne.
Niemniej jednak nie jest trudno wyobrazić sobie, że dawkowanie warfaryny kierowane genem może poprawić ważne i kosztowne wyniki, takie jak dodatkowe wizyty w klinice i pogotowie. Nawet zmniejszenie niewielkiego krwawienia może poprawić jakość życia danej osoby i zmniejszyć potrzebę przerwania wysoce skutecznej terapii. Nasze badanie sugeruje, że zastosowanie genetyki może przynieść korzyść prawie połowie pacjentów, którzy rozpoczynają terapię warfaryną. Istnieje zatem możliwość, że dawkowanie warfaryny kierowane genetycznie może okazać się opłacalne, szczególnie wśród pacjentów z wysokim ryzykiem krwotoku. Ponadto, wraz ze spadkiem kosztów genotypowania, można jeszcze bardziej zwiększyć opłacalność.
W odpowiedzi na punkt widzenia Shila i Strohm a na temat wieku, nasze algorytmy szacują niższe dawki u osób starszych. Zgadzamy się również, że istnieją inne czynniki, zarówno genetyczne, jak i niegenetyczne, które mogą wpływać na wymagania dawkowania warfaryny, szczególnie w skrajnych przypadkach.
Chociaż nie posiadamy jeszcze wszystkich odpowiedzi dotyczących wartości dawkowania warfaryny kierowanej do genotypu w praktyce klinicznej, nasze badanie zapewnia zrozumienie jego potencjalnych korzyści. Podobnie jak większość testów diagnostycznych, testy genetyczne nie przyniosą korzyści wszystkim osobom. Klinicyści muszą ocenić aktualny poziom dowodów i zdecydować, czy zastosować w praktyce dawkowanie warfaryny kierowane przez genetyków, czekając na wyniki badań klinicznych skoncentrowanych na INR, aby przyjąć to podejście, lub przyjąć go dopiero po udokumentowaniu różnicowych wyników klinicznych. Wiele testów diagnostycznych jest powszechnie stosowanych w praktyce, zanim zróżnicowane wyniki kliniczne zostały udokumentowane; to, czy nastąpi to przy dawkowaniu warfaryny, nie będzie widoczne.
Teri E. Klein, Ph.D.
Stanford University, Stanford, CA 94143
Stephen E. Kimmel, MD, MSCE
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
Julie A. Johnson, Pharm.D.
University of Florida, Gainesville, FL 32610
teri. edu
(6)
[patrz też: osocze krwi oddawanie, poradnia szajnochy, badanie witaminy d cena ]

Powiązane tematy z artykułem: badanie witaminy d cena osocze krwi oddawanie poradnia szajnochy